Riparte il motore del Ssn dopo la pandemia, ma restano molte ombre
Fotografia in chiaroscuro dal Programma nazionale esiti 2022 di Agenas: c'è una ripresa dell'attività ordinaria e dell'assistenza oncologica. Ancora male la tempestività sugli interventi urgenti
Qualche luce in più, ma anche nuove ombre nell’erogazione dei livelli essenziali di assistenza da parte di un Servizio sanitario nazionale che cerca di riguadagnare la normalità dopo il terremoto generato dalla pandemia. E, al tempo stesso, punta a sanare i suoi tradizionali talloni d’Achille. Il Programma nazionale esiti (Pne) 2022 curato da Agenas, l’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali, ha affinato i parametri di valutazione e gli indicatori sono arrivati a quota 194, dieci in più rispetto a passata edizione; tuttavia, una fotografia più fedele non può che far risaltare difetti e smagliature del nostro sistema sanitario e assistenziale.
A dieci anni dal suo debutto, l’analisi coinvolge stavolta 1.377 ospedali pubblici e privati. Il ciclone Covid non è ancora del tutto passato, ma comunque nel 2021 l’attività programmata ha rialzato la testa e si è registrato un recupero dei ricoveri sul 2020 (+501.158). Resta tuttavia una riduzione rispetto ai livelli pre-pandemici: 1,2 milioni di ingressi in meno sul 2019, che si sommano a 1,7 milioni di ricoveri non effettuati nel 2020. Il numero di accessi urgenti è stato invece inferiore al valore atteso sulla base dei trend pre-Covid: -10% per l’infarto miocardico acuto (circa 11.300 ricoveri in meno) e -6% per la frattura di femore (circa 5.800 ricoveri in meno).
Sul fronte della tempestività dei trattamenti urgenti, la situazione resta difficile e oltre la metà delle strutture italiane non arriva alle soglie benchmark previste dal Dm 70 del 2015. Va detto che su questo terreno pesa anche il nuovo indicatore del Pne, con il conteggio esatto della tempistica in minuti e non in ore o giorni. La proporzione di pazienti sottoposti ad angioplastica coronarica entro 90 minuti dal ricovero è stata in media del 50,6%, mentre quella di anziani con frattura di femore operati entro 48 ore è stata in media del 48,6%. In entrambi i casi il Dm 70 prescrive una soglia del 60%, ma la variabilità non discrimina tanto Nord e Sud quanto aree intraregionali sull’angioplastica primaria, laddove il divario tra Settentrione e Meridione pesa sugli interventi di frattura del femore. In quest’ultimo caso, una buona notizia arriva dalla capacità di concentrazione delle operazioni: il 60% delle strutture raggiunge la soglia del Dm 70 (75 interventi annui) e raccoglie il 95% dei casi.
La mortalità a 30 giorni da un episodio di infarto si è leggermente ridotta nel 2021 rispetto al 2020 (7,7% vs. 8,4%), con riavvicinamento al trend pre-pandemico (valore atteso pari a 7,3%). La mortalità a 30 giorni dal ricovero per frattura di femore è rimasta stabile rispetto al 2020 (6,4% vs. 6,6%), ma è comunque più elevata rispetto al pre-Covid (5,1% nel 2019). Per gli interventi di bypass aorto-coronarico isolato, si è registrata una riduzione di 1.900 ricoveri rispetto all’atteso; nel biennio 2020-2021, lo scostamento complessivo sul trend è stimabile in circa 5mila accessi. Due terzi degli interventi sono stati effettuati in strutture al di sotto della soglia prevista dal Dm 70/2015 (200 interventi/anno), dunque permane la difficoltà a concentrare l’attività sui centri più attrezzati.
Passando all’area oncologica, il 2021 ha offerto buoni segnali di ripresa sul fronte dell’assistenza. Ad esempio, le ospedalizzazioni per il tumore maligno della mammella, che nel 2020 avevano fatto segnare un allarmante -11% (circa 6mila interventi in meno rispetto alle attese), sono tornate a livelli pre-pandemia. Sul fronte della concentrazione dei casi, il 74% degli interventi è stato effettuato in strutture che hanno rispettato la soglia prevista dal Dm 70 (150 interventi l’anno), con un aumento dal 67% del 2020. Pure in area muscolo-scheletrica emerge una netta ripresa delle attività programmate rispetto al 2020, con un aumento di 18mila interventi di protesi d’anca e 14mila operazioni di protesi di ginocchio. Rimane comunque un gap rispetto al pre-Covid, con una perdita complessiva nel biennio 20-21 di circa 27mila interventi di protesi d’anca e 39mila di protesi al ginocchio rispetto al trend. Tuttavia, qui i dati del Pne rimandano a una buona dialettica nel rapporto pubblico-privato. Così, il divario registrato dal comparto pubblico è maggiore di quello privato, grazie a dinamiche cooperative nei territori che hanno permesso sinergie virtuose. Dunque, nel 2021 il privato segna un +13,5% laddove il pubblico arretra di un 12%.
Continua poi a essere penalizzata la modalità del day surgery per le attività chirurgiche “a ciclo breve”, come la colecistectomia laparoscopica. Era in forte ascesa nel periodo 2015-2019, ma il virus ha fortemente ridimensionato una procedura che paradossalmente avrebbe contribuito a ridurre il carico negli ospedali; ancora l’anno scorso il dato era pari a un -31% rispetto alla tendenza pre-pandemia. Adesso si tratta di riorientare il prima possibile l’attività su modalità alternative al ricovero ordinario, anche in ottica di smaltimento delle liste d’attesa. In area perinatale, invece, non risulta affatto superata la marcata inappropriatezza nel ricorso eccessivo al cesareo. L’anno scorso solo il 14,1% delle maternità con meno di mille parti l’anno e il 69,7% di quelle con volumi superiori si sono tenute entro i limiti prescritti dal Dm 70. Si mantengono inoltre basse le proporzioni di parti vaginali dopo un pregresso cesareo, con valore mediano nazionale pari al 6,7% ed evidenti differenze tra Nord e Sud.
Sul terreno dell’equità nell’accesso alle cure, infine, si registrano significative differenze di genere e in relazione ai gruppi socio-economici di appartenenza. Emerge ad esempio uno svantaggio delle donne, in media il 10% su tutti i territori, nella fruizione tempestiva dell’angioplastica coronarica. Va detto che questo fenomeno è spesso legato a un quadro sintomatologico più sfumato nel genere femminile. D’altra parte, gli uomini sono sfavoriti sugli accessi agli interventi di frattura al femore per un carico maggiore di comorbosità che non si riesce a neutralizzare con modelli di risk adjustment. Per quanto riguarda l’area materno-infantile e le discriminazioni sulla cittadinanza, si nota che le donne immigrate sono più protette da un eccesso di medicalizzazione del parto, ma quando vengono esposte al cesareo, poi hanno un maggior rischio di complicanze in ragione di una minore tutela sociale e lavorativa.
Il Pne è presentato come uno strumento di trasparenza per i cittadini, ma soprattutto come una bussola per l’intervento di addetti ai lavori e policymaker. Il ministro della Salute, Orazio Schillaci, è intervenuto alla presentazione dei dati: “In questa fase post-pandemia è necessario rispondere in modo tempestivo ad alcune priorità, una su tutte quella delle liste di attesa, delle prestazioni che, a causa dell'emergenza del Covid, non sono state erogate. Penso in particolare agli screening oncologici, ai ricoveri e agli interventi rimandati o sospesi soprattutto nelle prime fasi dell'emergenza sanitaria che abbiamo vissuto”. E ha aggiunto: “Recuperare i ritardi provocati dall'emergenza è una delle priorità del mio incarico e su questa intendo puntare con grande determinazione”, ma “ritengo al contempo prioritario il superamento delle diseguaglianze territoriali nell'offerta sanitaria”. Invece secondo il presidente di Agenas, Enrico Coscioni, “gli indicatori utilizzati sono stati definiti allo scopo di mostrare ai vari stakeholder quali risultati si possono raggiungere e quali sono invece le difficoltà del sistema”, mentre per il direttore generale dell’Agenzia, Domenico Mantoan, “per impiegare in maniera ottimale le risorse stanziate in attuazione del Pnrr, occorre una riorganizzazione dell’offerta sanitaria in grado di realizzare un sistema che dia risposte puntuali ai bisogni di prevenzione e assistenza della popolazione”.
Il Programma nazionale esiti 2022 (pdf)
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